DRGs行业

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价值投资的学习,最好的办法就是从行业研究开始。价值投资入门的最佳途径,就是选择几个投资者可能熟悉或者感兴趣的产业分析,从阅读行业报告开始。

价值投资培训的第一个投资分析的环节,就是让把行业研究作为价值投资入门的一个重要途径。

行业研究有一个固定的套路,那就是对产业政策行业空间行业增速行业壁垒行业格局等有一个清晰的认识,涉及到的数据最好能够记住。


DRGS基本原理与作用

DRGs 是英文(Diagnosis Related Groups)的简称,中文译为疾病诊断相关分类组,它根据病人的年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500-600个诊断相关组,其中资源耗用相近的在同一“分组”,同一分组实行统一支付。重点是针对临床住院患者。更加通俗的说,是类似统计学的方式,对于一个地区,采用经验主义和实际临床数据,给与患者对应医疗开支明确对应开支。


医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

因此从整个DRGs的分组,到付费机制的实现,整体需要经过数据搜集,分组、测算、调整等多个程序。

DRGs 迎来重大突破,试点城市、分组方案、模拟运行时间节点逐一明确

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

2019年以来,随着国家医保局的成立,正式迎来重大突破:1)《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》;2)《治理高值医用耗材改革方案》;3)《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》。 从试点城市、到技术规范和标准 ,DRGs 的推进速度与力度,显示监管层推进医保控费的决心。

当前发布的CHS-DRGs 分组方法将实现全国范围的统一,使得按病种付费的医保支付方式得到全国推广。

DRGs的分组,到付费机制的实现,整体需要经过数据搜集,分组、测算、调整等多个程序。国内自推广以来发展出多个版本,主流版本包括CN-DRGs、SH-DRGs等。在分组的方法、权重的计算上各有不同。 当前发布的CHS-DRGs 分组方法将实现全国范围的统一,使得按病种付费的医保支付方式得到全国推广(《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》中提到,要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。)。

医院端控费,以DRGs 等医保规则贯穿全流程,事前控制依托临床路径、事中控制联通医保信息平台、事后数据分析。

整个医院医疗费用的控制,严格意义而言包含了事前、事中、事后。

医保规则贯穿全流程, 包括各类大病医保、城镇医保支付规则。也包括类似单病种付费与DRGs付费等的付费规则 。

事前控费:在费用发生前,通过医保知识库的医保规则运算,能给予医生提醒,预防违规数据发生。

事中控费:已经发生的费用在上传至医保的过程中,通过医保知识库规则引擎综合分析,发现问题数据。 此步骤需要与医保的信息系统有所打通。

事后控费:对违规记录进行事后统计分析,可为医保规则制定提供依据;对医保指标进行事后统计分析,可为控费效果评价提供依据。

政府部门端DRGs当前参与者较少,数据服务现需求

1)  参与者相对较少:中公网医疗信息技术有限公司占比较高;其他参与者还包括平安医疗健康管理股份有限公司、武汉金豆医疗数据科技有限公司。

2)  主要建设目标为实现医保支付方式改革 ,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实施基金收支预算管理,建立以基金总额预算为基础,按疾病诊断相关分组(DRGs)、按项目付费等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。

3)  服务项目为主:由于DRGs涉及对医疗费用数据、病案数据的分析更新,因此对于后续的分组调整提出更多需求。 因此长期看数据相关服务也是刚需。

医院端DRGs 参与者众多,早期以绩效评价为主要目的

1)  参与者 众多 :包括主流医疗信息化厂商卫宁健康、东软集团、东华软件、久远银海、万达信息等。同时包括区域性医疗信息化厂商上海联众、上海京颐等。亦有政府部门端的建设方,武汉金豆、平安医疗健康。

2)  从当前招投标金额看, 单个医院的DRGs 系统规模较小(平均金额几十万),但全国医院数量众多(三级医院2582所、二级医院9061所)(资料来源:卫健委,截至2019年2月数据),仍将带来一定市场规模。 建设目的以院内绩效评价为主 。

3)  当前 仍然以采购系统的形式呈现,数据服务类项目 尚 少。 中长期看, 相关的数据服务将产生新需求。

试点或致政府部门端市场涌现新参与者,医院端信息化厂商具有天然优势

2019年6月5日《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中明确了全国30个DRGs的试点城市。2020年,新版CHS-DRGs将在上述城市模拟运行,此后有望实现全国的推广。

30个试点城市包括上海、北京等已经部分开展DRGs付费探索的城市,其原有分组标准或采用SH-DRG、CN-DRG等,此次试点CHS-DRG需要更换原有分组器,新一轮建设有望涌现更多参与者。同时,DRGs对后续数据服务、规则更新提出更多需求,服务费的商业模式有望成为常态。另一方面医院端的推广,考虑全国医院数量与地域分布,以及DRGs运行需与医院内的HIS、EMR等系统相打通,传统HIS厂商具有天然优势。卫宁健康、创业慧康等公司或有望获得老客户的DRGs的建设订单;同时,DRGs亦需要与医保信息平台相联通,关注医保信息平台各地招投标动态。


DRGs数据:基于电子病历与医保信息平台

DRGs的分组主要基于一系列的历史数据与实时数据。其中历史数据的来源包括:

1)  医院病案数据。主要为地区内不同医疗机构中住院的病案首页信息和费用明细数据。病案首页数据系电子病历基本数据集;而费用明细等数据主要来自于HIS等医院信息系统。 因此前期的医院信息化相关建设系DRGs 开展的基础之一。

2)  医保平台结算数据。主要用于收集病案数据收集时段内相应的实施区域内不同医疗机构住院患者的基本信息和住院报销情况。 国家医保信息平台与即将投入建设的各省医保信息平台,有望为DRGs 付费体系的建设提供较好的数据支撑。

3)  医院疾病诊断与手术操作编码库。由于不同HIS系统,其病案首页数据收集时段内使用的编码不同,搜集编码库作用在于便于编码转换。实时数据,主要是指参照国家医保定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知(医保发[2019]55号),通过医院的各信息系统(包括首页)生成结算清单,实时上传医疗保障基金结算清单信息。

DRGs分组:决定医保支付效果的重要一环

其中,基于数据的分组,是决定了DRGs医保支付效果的重要一环。

简单而言,分组的思路:

(1)以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分类特征,参DRG  基于临床经验和数据统计将疾病种类进一步细分 。DRG(Diagnosis Related Groups-疾病诊断分类),是在依照临床经验的 MDC 疾病大类分组的基础上,通过利用各类数学工具以及病例的各种数据对疾病进行进一步细分。可以看到做到精细化分类的基础之一,就是详尽的各流程诊疗数据,这也是医院信息化建设后,数据整合的价值体现。照不同的编码分类(后文将详述不同版本间分类方法的差异)将病例分为主要诊断大类(Major diagnostic categories,MDC)。 诊断大类的确定主要由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD 编码确定。

(2)在各大类下,再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类,并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG),在这部分分类过程中,主要以临床经验分类为主,考虑临床相似性,统计分析作为辅助。先期的划分由相关专业临床专家按其临床经验,对每一主要诊断大类内包含的病例按主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性对疾病进行

划分。 中间经过数据测算,再由临床专家进行矫正分组。经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后得出终的分组结果 。

(3)综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组,即DRG,这一过程中,主要以统计分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性。 当主要因素都考虑以后,疾病组内病例住院费用或住院时间的变异系数仍然大于或等于1 的时候,需通过临床医生和专家讨论判断确定DRG 。另一方面,DRG分组有其适用性, 适用 于诊断和治疗方式对病例的资源消耗和

治疗结果影响显著的病例,才适合使用DRG作为风险调整工具,较适用于急性住院病例。 不适用于:①门诊病例;②康复病例;③需要长期住院的病例;④某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)

付费标准:根据DRG分组结果

完成了 DRG 分组后,付费标准的测算首先根据各 DRG 组内例均住院费用

与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重,然后以调整后 DRG 权重为基础,根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重,并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用,再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上,即计算出各类医院的费率。后根据各DRG组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。

DRG费率和付费标准规定了每个 DRG 组给定的费用水平,这个费用水平是包括目录外费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用,而医保基金对于协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用,而这个支付费用如何计算,又如何支付给协议医院, 需要各地医保经办机构在DRG 结算细则或办法中予以明确。通过制订结算细则,可以对应用DRG 结算的范围、编码、特殊病例结算方法、基金结算与拨付方式等内容进行详细规定。

DRGs与其他信息系统的关系与差异

整个医院医疗费用的控制,严格意义而言包含了事前、事中、事后。 从医保控费的历史来看,早年的医保控费思想主要在事后控制 ,随着信息技术、大数据等技术的逐步成熟,向事中、事前控制转变思想。

  医保规则贯穿全流程,包括类似单病种付费与DRGs付费等的付费规则。

  事前控费:在费用发生前,通过医保知识库的医保规则运算,能给予医生提醒,预防违规数据发生。同时,主要通过临床路径规则为基础,规范医生医疗行为。

  事中控费:已经发生的费用在上传至医保的过程中,通过医保知识库规则引擎综合分析,发现问题数据,此步骤需要与医保的信息系统有所打通。

  事后控费:对违规记录进行事后统计分析,可为医保规则制定提供依据;对医保指标进行事后统计分析,可为控费效果评价提供依据。DRGs付费系统需要与医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通,且可根据需要开发用于同 DRG 分组器进行数据交互的接口。另一方面, DRGs分组需要HIS系统、医保系统的多维度数据,相关系统的功能、数据维度逐步全面,将提升DRGs分组的颗粒度,使得应用效果进一步提升。这个角度来看,DRGs分组付费的推广,将倒推医院、医保、相关部门提出更高的信息化建设要求。

1.  医院控费系统的组成

整个医院医疗费用的控制,严格意义而言包含了事前、事中、事后。

事前控费:在费用发生前,通过医保知识库的医保规则运算,能给予医生提醒,预防违规数据发生。同时, 主要通过临床路径规则为基础,规范医生医疗行为。

事中控费:已经发生的费用在上传至医保的过程中,通过医保知识库规则引擎综合分析,发现问题数据,并通知管理人员及时采取合理的管控措施,进一步纠错,提高数据质量。 此步骤需要与医保的信息系统有所打通。

事后控费:对违规记录进行事后统计分析,可为医保规则制定提供依据; 对医保指标进行事后统计分析,可为控费效果评价提供依据。

从医保控费的历史来看,早年的医保控费思想主要在事后控制 ,随着信息技术、大数据等技术的逐步成熟,向事中、事前控制转变思想。

事前控制,主要依靠 临床路径 。这是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式。实施临床路径对于促进医疗质量的持续改进,减少医疗过程的随意性,降低医疗风险,减少医疗费用有重要意义。

一旦符合进入路径标准,后续的手术、治疗、用药都必须符合一定规范。

医保规则, 包括各类大病医保、城镇医保支付规则。也包括 类似单病种付费与DRGs 付费等的付费规则:

DRGs(按病种)付费,是一种预付费的制度,是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的方法。而超出标准部分的费用由医院承担,结余部分可留用。

单病种付费则是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,制定相应的付费标准,医院按此付费标准向该单病种的患者收取费用的方法。

二者具有一定的共同点:均属于按病种付费的范畴。但DRGs在根据疾病种类划分的基础上,增加治疗方式、年龄、性别等其他因素,使得统一分组中,总费用更为接近。

DRGs 和各个医疗信息系统的关系

实施DRGs付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范,医院质量控制机制健全,并且 广泛开展临床路径管理。因此,依上文所述, 临床路径管理首先 需与HIS 、CIS 等医院信息系统打通。

从DRGs需要的数据来看:

1.  病人病案信息变量 ,主要来源于医院信息系统:

(1)个人信息:包括医保个人编号,姓名,性别,出生时间,出生体重(婴儿),身份证号,参保类型,住址、联系电话等。

(2)病人住院诊疗基本信息:包括住院唯一识别号,住院号,医保住院登记号(需与医保结算系统唯一关联),医保个人编码,就诊医疗机构,住院类型,入院日期,出院日期,住院天数,结算日期,入院科室,出院科室,入院途径,离院方式,入院诊断,入院诊断编码,出院主要诊断,出院主要诊断编码,出院次要诊断,出院次要诊断编码(提交所有出院诊断),主要手术和操作名称,主要手术和操作编码,主要手术和操作时间,主要手术和操作级别,次要手术和操作名称,次要手术和操作编码(提交所有手术和操作),抢救次数,抢救成功次数,是否有出院31天再入院计划,出院31天再入院计划目的,是否实行临床路径管理,是否完成临床路径管理,是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

2.  医保结算信息变量 ,主要来源于医保信息平台:

(1)医疗费用与结算信息:包括住院唯一识别号,医保病人登记号(需与医院信息系统唯一关联),住院总费用,起付线,报销比例,列入报销范围费用,基本医保补偿金额,患者自付金额,不予报销金额(自费费用),大病保险补偿金额,其他补偿金额,单病种编码,单病种名称,单病种补偿标准等。

(2)病人住院诊疗服务明细(清单信息):包括住院唯一识别号,医保病人登记号(需与医院信息系统唯一关联),项目流水号,服务项目名称,服务项目代码,服务项目类别,使用数量,计价单位,单价,剂型,规格,费用小计,医保报销目录类别,医保政策支付比例,医保政策支付金额等。

DRGs 系统需要与医疗机构内部 HIS  系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通,且可根据需要开发用于同 DRG  分组器进行数据交互的接口。另一方面,上文提到DRGs 分组需要HIS 系统、医保系统的多维度数据,相关系统的功能、数据维度逐步全面,将提升DRGs 分组的颗粒度,使得应用效果进一步提升。这个角度来看,DRGs 分组付费的推广,将倒 推 医院、医保、相关部门提

出更高的信息化建设要求。

其中事前控制需要连接门诊医生工作站、门诊挂号收费处之类的HIS系统的子系统;还连接住院医生工作站等CIS系统的子系统。

核心知识库包括各类医保目录规则库、病种筛查规则库、DRGs付费规则等。


DRG 是医疗支付和绩效评价制度改革的核心解决方案。目前医疗服务体系本质上是对过程的付费,医院按照提供的门诊、检查、手术、药品、护理等服务量来收取相应费用,这也是造成大量医疗资源浪费和医保费用支出大幅增长的主要原因。DRG 的作用之一是基于合理的分析将疾病分组,同类型病例支付费用确定,从而达到控费的目的;其次,DRG也是一种医院绩效评价手段,合理的疾病分组将组内医疗服务拉到了同一标准下进行比较,耗材更少、成本更低的治疗不仅为医院带来利润,同时也是评价医疗质量的重要参考。

在这样的机制下,医疗服务体系将发生本质改变,从对过程付费转变为对结果付费。有了 DRG,政府部门监管就有了更为硬性的标准,从而倒逼医院提升医疗效率。

北京市先行试点,药材占比显著下降。北京市早在90年代便开始了 DRG 初期研究工作,早期受限于国内信息化建设程度而进展缓慢。2004 年,北京二次启动 DRG 研究工作,成立卫生信息中心,目前已建立包含超过 2000 万份出院病案首页信息数据库。2008 年,北京成功开发城市特有的 DRG 版本(BJ-DRG),初步应用于全市医院医疗服务评价,目前版本持续更新中。17年北京医改,根据北京卫计委信息中心数据,医改前后北京市各级医院药材消耗占比下降显著,DRG 作为绩效评价工具和定价依据在其中起到重要作用。


2019年是DRG全国医院普及的起始 ,2020年将进入建设高峰期 。疾病诊断分组(DRG)在 19 年之前虽然频繁出现在国家医疗信息化相关文件中,但一直缺乏实质性推动。2019年5月,国家医保局正式发布DRG试点城市名单,共计30个城市(包含4个直辖市、9个省会城市、17 个地级市),行动规划各城市2020实现模拟运行,2021开始实际付费,同时鼓励其他城市加快推进。2019 年 10 月,医保局发布了《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG(CHS-DRG)分组方案》。《分组方案》包括26 个主要诊断分类(MDC)和 376 个核心 DRG 分组(ADRG),文件要求确保 MDC 和 ADRG 全国统一,各地严格依照《技术规范》根据各地实际情况进行细分 DRG 的分组工作。我们认为,在政策推动下,2020 年将是 DRG全国建设的高峰期。同时,2021 年试点城市运行成功后,将进一步推广到全国。


拥有众多医院存量客户的传统信息化厂商具备天然优势。根据中国政府采购网数据,自19年5 月以来各地医院、医保局DRG相关系统采购量显著增加。市场中既有例如金豆数据、今创信息、智业软件等非上市专业化医疗信息服务商,也有卫宁健康、创业慧康、东软望海、东华软件等传统信息化厂商。DRG 应用系统所需数据均来自院内的HIS、CIS 等系统,医院在选择 DRG建设厂商时,有足够理由选择其院内信息系统提供商,从而保持各业务系统的数据接口、架构的一致性。从竞争力上看,我们认为传统信息化厂商拥有更多客户资源和服务经验,在DRG领域具备天然优势。

市场空间

DRG 应用系统建设市场空间在100亿元左右,后续服务费在9-18亿元/年左右。我们假设三级医院DRG 用系统投入200万元左右,二级医院50万元左右,市医保局投入400万元左右,市场空间超过 100 亿元。同时,后续服务方面,对于 DRG 编码,三级医院需要雇佣 20-30 名编码员,二级医院需要雇佣15-20名编码员,我们假设编码员月平均工资在4000-6000元,DRG 信息系统可以提高编码员效率,为医院节省编码员成本 10%,因此每年服务费用约在 9-18 亿元左右。

文章来源:互联网 文章整理:唯常思价值投资网

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